[杂文] 张伯礼：为中药注射剂正名

近日，国家药监局发布2019年度国家药品不良反应监测年度报告，中药不良反应连续4年下降。值得一提的是，在所有注射剂不良反应报告中，化学药品注射剂占86.9%，中药注射剂占9.1%，生物制品占1.6%。
   
近年来，中药注射剂因安全性遭误解。抗击新冠肺炎疫情，以“三药三方”为代表的数十种中药汤剂、中成药及中药注射剂，发挥了重要作用，成为疫情防控的一大特色和亮点。抗疫能为中药注射剂正名吗？记者采访了中央指导组成员、中国工程院院士张伯礼。



中药注射剂，为何入选国家诊疗方案？



记者：因安全性问题，中药注射剂一直备受关注。中药注射剂为何纳入国家诊疗方案？
   
张伯礼：近年来，受中成药“限方”、修订说明书、医保支付限定范围、重点监控等政策影响，中药注射剂频频受挫，临床应用大受影响。同时，有些人士、媒体夸大中药注射剂质量安全等问题，使人们对中药注射剂产生很大的误解。
   
近日，国家药品监督管理局发布2019年度国家药品不良反应监测年度报告，也让人们对中药注射剂安全性有了重新的认识。报告显示，在临床发生不良反应的药品中，中药占12.7%，连续4年下降。2015年、2016年、2017年、2018年的此项数据分别为17.3%、16.9%、16.1%和14.6%。以上数据充分证明，中药注射剂的安全性问题并不是有些人描述的“洪水猛兽”。
   
新冠肺炎疫情暴发以来，党中央、国务院多次强调坚持中西医结合治疗。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、参麦注射液、生脉注射液均被纳入推荐的治疗方案。这也提升了人们对中药注射剂的认知及接受度。
   
新冠肺炎疫情救治是一场“遭遇战”，研发新药“远水解不了近渴”。无论中医西医都是首先采用“老药新用”的策略。中医药在“正气存内，邪不可干”思想指导下，扶正祛邪，辨证论治，根据临床表现见招拆招，总是可以快速拿出有效的治疗药物，在“老药新用”方面具有独特的先发优势。喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、参麦注射液、生脉注射液这些中成药都是经过临床实践检验的，应用多年且安全性可靠。在这次新冠肺炎救治中，结合众多一线中医专家的治疗经验给予推荐，在实际诊治中证实确有疗效的中药注射剂，最终被纳入国家诊疗方案中。



血必净注射剂，为何入选 “三药三方”？



记者：“三药三方”是在抗疫实践中筛选出的有效方药。血必净注射剂是如何入选 “三药三方”的？
   
张伯礼：疫情暴发初期，在没有抗新型冠状病毒特效药物的现状下，因既往临床疗效突出、循证依据扎实的血必净注射液，被多位一线中西医专家推荐，并经过临床实践证实有效，被连续纳入多版《新冠肺炎诊疗方案》中。血必净注射剂获得了钟南山院士、邱海波主任等著名西医专家的推荐，在新冠肺炎防治炎性因子风暴，在阻止轻症向重症转化中发挥了重要作用。
   
血必净注射液是目前唯一被国家批准为治疗脓毒症和多器官功能障碍综合征的药物，填补了全球脓毒症治疗的空白，并且其循证证据扎实。2019年，在钟南山院士和我联合指导下，由复旦大学附属中山医院呼吸病研究所牵头，33家三甲医院联合完成的“血必净治疗重症肺炎疗效评价”的研究成果，在国际重症医学顶级期刊——美国《重症医学》杂志发表。研究证实，血必净能显著降低重症肺炎合并脓毒症患者病死率8.8%，显著改善肺炎严重指数，缩短机械通气时间5.5天和ICU住院时间4天。2020年1月，44家三甲医院完成的“血必净治疗脓毒症疗效的临床研究”结果显示，血必净降低脓毒症患者病死率效果显著。
   
新冠肺炎疫情期间，15个省市的28家定点医院组成的研究团队，2个月内收集276例新冠肺炎病例数据。结果显示，血必净可以显著抑制新冠病毒诱导的炎症因子风暴或者炎症反应。专家表示，在常规治疗基础上，加用血必净注射液对抑制新冠肺炎重症病人炎症反应有效率达91%。临床应用中疗效突出，得到广大中医和西医呼吸和重症专家的认可及推荐，被连续纳入《诊疗方案（试行第四版）》至《诊疗方案（试行第七版）》，列入重型、危重型病例的治疗用药。4月14日，国家药品监督管理局经过严格程序的认真审评，批准血必净新增适应症“可用于新型冠状病毒肺炎重型、危重型的全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰减”。最终，血必净注射液被国家中医药管理局纳入“中国经验”的“三药三方”。



救治新冠肺炎，中药注射剂有啥用场？



记者：在疫情防控中，您认为中药注射剂在某些关键环节力挽狂澜。救治新冠肺炎，中药注射剂能派上啥用场？
   
张伯礼：这次疫情防控救治中，中西医合作得很默契，在重症、危重症患者救治中，呼吸支持、循环支持等生命支持至关重要，西医为主，中医配合。中医虽是配合，但在某些临床关键环节，中医药也能够力挽狂澜，中药注射剂在其中发挥了重要作用，如有的患者氧合水平比较低，血氧饱和度波动，这种情况下，尽早使用生脉注射液、参麦注射液，或服独参汤，往往一两天后患者的血氧饱和度就稳定了，再过一两天氧合水平就上去了。炎性因子风暴，加重炎症反应，也是由轻症转重的关键，使用清热凉血的血必净注射液，对控制炎性反应综合征有明确作用。有些患者肺部感染控制不佳或吸收慢，加注热毒宁注射液、痰热清注射液，就可以和抗生素起到协同效应，很多患者被治愈了。在武汉市金银潭医院、武汉市肺科医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院，重症患者经中西医联合会诊，较多患者使用了中药注射剂，取得了良好疗效。
   
中医药队伍吸取了“非典”期间的经验，在这次新冠肺炎疫情中救治与科研同步进行，取得了一系列的科研成果，用扎实的证据证明了中药注射剂的有效性和安全性。以血必净注射剂为例，2020年1月21日，为尽快攻克新冠肺炎有效治疗药物缺乏的难题，基于既往大量重症疾病领域的研究证据，由广州医科大学附属第一医院为研究负责单位，钟南山院士担任研究负责人，作为“抗新冠肺炎潜在药物研究”的系列项目之一，紧急立项启动了“血必净治疗新冠肺炎疗效的前瞻性队列研究”。结果显示，血必净可以显著抑制新冠病毒诱导的炎症因子风暴或者炎症反应。基础实验也证实血必净具有一定的外抗病毒作用，并能显著抑制SARS-CoV-2诱导炎症因子IL-1β，IL-6，MCP-1的mRNA的过度表达，具剂量依赖关系。基于一系列的科研成果，“血必净注射液治疗新型冠状病毒感染的肺炎疗效的临床和机制研究”项目荣获天津市科学技术奖抗击新冠肺炎疫情特别奖一等奖。



中药注射剂，如何正确评价其疗效？



记者：结合中药注射剂在新冠肺炎疫情中的表现，我们该如何正确评价中药注射剂？
   
张伯礼：近十几年来，中药注射剂发展非常不平衡。有一批品种认真落实药品评价中心发布的七个文件要求，对产品的原料溯源、工艺优化、质量标准、生产监控、临床评价等进行了全面研发改进，药品品质得到了明显提高，这也从历年发布的安全信息中得到印证。希望今后对于中药注射剂安全性有保证、临床疗效确切、生产质量有保障的产品，要推荐合理使用，纳入医保范围，而对安全、疗效无保证的要坚决淘汰。
   
要加快推进中药注射剂上市后再评价工作。对于临床多年实践有效且经过安全评价的中药注射剂，考虑在关键时刻是能救命的，应该予以积极推广使用。同时也要褒贬分明，分类管理。目前，市场上有近三分之一的中药注射剂工艺技术落后、安全疗效无保证，应该果断淘汰；有三分之一需要按照要求补课，并限期完成。相关机构发布政策后，长达十几年不去评估，任凭好坏不分，鱼目混珠，甚至有劣币驱良币的现象，这些问题不能继续下去了！